Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Chirurgie esthétique : contrat préopératoire pour une intervention de chirurgie esthétique du visage et du cou ou lifting

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N° d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

LIFTING CERVICO FACIAL

INTERVENTION

Date :
Type d’anesthésie et durée : Locale, neuroleptique- analgésie ou générale, trois heures
Description : cure de l’excédant cutané des tempes, des joues et du cou avec remise en tension musculaire.
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémorragique (constitution d’un hématome) – Infectieux – Cicatriciel

Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie générale systématique
• Une hospitalisation de plus de 48 heures
• Une ablation de cheveux visible
• Un pansement plus de 3 jours
• L’interdiction de se laver les cheveux de plus de 3 jours
• Une impossibilité de respirer ou de manger normalement
• Des douleurs excessives rebelles aux antalgiques mineurs
• Une nécrose cutanée (destruction de la peau devant ou derrière l’oreille) par excès de tension, décollement trop superficiel, pansement trop serré, hématome ou infection non traités
• Une paralysie faciale (section d’une branche du nerf facial) :

1. Supérieure : impossibilité de relever le sourcil
2. Moyenne : lèvre supérieure immobile et attirée en dehors
3. Inférieure : lèvre inférieure éversée et immobile
4. Une anesthésie ou des douleurs aiguës de l’oreille (section d’un nerf sensitif de l’oreille)

• Des cicatrices visibles non traitées
  En avant de l’implantation temporale des cheveux
  En avant de l’implantation frontale des cheveux
  Devant l’oreille (tension excessive)
  Non masquées par l’oreille, (trop basses)
  Suivant l’implantation des cheveux dans la nuque (trop basses)
  Le lobule de l’oreille plaqué à la joue et tiré vers le bas
  Une cicatrice sur le cou
  Une saillie excessive ou à l’inverse une disparition du tragus
• Le visage déformé :

1. Des sourcils trop hauts donnant un air ahuri (traction frontale trop importante)
2. Un front trop haut avec une ligne d’implantation des cheveux très reculée (excès de traction)
3. Une impossibilité de bouger le front ( ablation du muscle frontal)
4. Un recul trop important des cheveux temporaux ou de la patte chevelue (mauvais choix d’incisions)
5. Une chute des cheveux temporaux (excès de traction ou décollement trop superficiel)
6. Les yeux bridés ou en amendes et relevés (si on ne l’avait pas demandé), (excès de traction ou lifting sous périosté)
7. Un recul et une ascension démesurée des pommettes
8. Une bouche élargie, tirée vers le haut ou le bas (mauvais sens et excès de traction)
9. Un aspect fripé, irrégulier ou plissé de la peau (décollement irrégulier, trop superficiel, traction dans un mauvais sens)…
10. Un aspect trop lisse de la peau (décollement trop superficiel)
11. Un visage asymétrique (gestes différents des deux côtés)
12. Un visage bouffi (injection de graisse au niveau des pommettes, des joues, des sourcils)
13. Un résultat insuffisant avec ptôse persistante (défaut d’action) surtout au niveau du cou et de la bas joue dans le prolongement du sillon nasogénien

    Durée d’hospitalisation : 24 à 48 heures ou sortie le jour même
    Suites opératoires : Pansement 48 heures - Repos 24 à 48 heures puis activité normale - Ecchymoses et oedèmes se déplacent vers le bas - Douches et shampooings au deuxième jour - Plus de pansement - Ablation des sutures de l’oreille le 5ème jour - Ablation des agrafes le 8ème jour - Marques 15 jours - Sensations normales après deux à six mois
    Calendrier des visites : 3ème ,5ème,8ème jour - 2ème,6ème mois
    Situation et taille des cicatrices : Cuir chevelu temporal environ 4 cm, auriculaire environ 4 cm, rétro auriculaire environ 4 cm, cuir chevelu occipital environ 5 cm
    

    Résultat final à obtenir

    Suppression de l’excédant cutané des tempes, des joues et du cou de manière naturelle et symétrique (sans hyper traction, en normotension) sans déformation des yeux, de la bouche ou des oreilles. Remontée de la pommette, création de l’angle cervico-facial, redéfinition de l’ovale du visage, ablation de la graisse du cou.
    Retouches éventuelles : Possibles sur les cicatrices
    Coût des prestations :
    Pièces jointes :  Feuille d’anesthésie.  Photographies Compte-rendu opératoire.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :