Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Chirurgie esthétique : contrat préopératoire pour une liposuccion

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

LIPOASPIRATION DE LA FACE EXTERNE DES CUISSES

INTERVENTION

Date  :
Durée et type d’anesthésie : Locale, loco-régionale ou générale. Une heure pour le traitement de la culotte de cheval.
Description : Lipoaspiration de la face externe des cuisses.
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémor-ragique (hématome) – Infectieux - Cicatriciel.
Risques thérapeutiques particuliers : C’est le passage de particules de graisse dans la circulation sanguine. Elles peuvent alors provoquer une embolie graisseuse en se bloquant dans un vaisseau avec des conséquences variables en fonction des territoires touchés. Cet accident très exceptionnel peut être bénin mais peut aussi être fatal. Le risque varie avec l’importance et le siège de la liposuccion
Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie générale systématique
• Une anesthésie locale douloureuse
• Une hospitalisation plus de 24 heures
• Un vêtement compressif plus de 10 jours
• Des traitements postopératoires adjuvants obligatoires (drainages, massages).
• De grandes cicatrices
• Des vagues cutanées (excès d’ablation de graisse)
• Des irrégularités ou des trous (ablation irrégulière ou trop superficielle
• La combinaison de trous, de bosses et de vagues
• Un creux à la place de la bosse (ablation excessive)
• Une encoche (cheville, genoux, mollets)
• Une adhérence de la peau au plan musculaire faisant une bride (ablation trop importante et trop superficielle, chevilles surtout)
• La persistance des défauts (ablation insuffisante)
• Une asymétrie entre les deux côtés (diminution différente des deux cotés)
• Une nécrose cutanée (ablation traumatisante et trop superficielle)
  Durée d’hospitalisation :Ambulatoire ou 24 heures selon l’importance.
  Suites opératoires :Pas de pansement - Repos 24 heures - Vêtement compressif pendant 10 jours - Ecchymoses et oedème 15 jours - Résultat 2 à 6 mois
  Calendrier des visites : 3ème ,10ème,15èmejour - 2ème , 6ème mois
  Situation et taille des cicatrices :Pli fessier ou face externe de la cuisse, 4 mm.
  Résultat final à obtenir :Suppression symétrique de la culotte de cheval sans irrégularités cutanées, vagues, trous ou bosses.
  Retouches éventuelles :Possibles, sous anesthésie locale sur une petite zone ou il reste un peu de graisse
  Coût des prestations :
  Pièces jointes : Feuille d’anesthésie - Photographies-Compte-rendu opératoire.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :